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病历书写规范

来源: 时间: 2015-03-03 阅读:

杨华光摘录
基本要求:
1、要简明扼要,患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址,主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等,均记载于病历上,由医师签全名。
2、初诊必须系统检查体格,时隔三个月以上复诊,应作全面体检,病情如有变化随时进行全面检查并记录。
3、重要检查化验结果应记入病历。
4、每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划,以便复诊时参考。
5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄,不准写“成”字。
6、根据病情给病人开诊断证明书,要记载主要内容,医师签全名,未经诊治患者,医师不得开诊断书。
7、患者需住院时,由医师在病历上写明住院原因和初步诊断,记录力求详尽。
8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。
 
一、急诊病历书写要求:原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点:
1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间,记录时详至时、分。
2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
3、危重疑难的病历应体现首诊负责制,应记录专业医师的会诊等内容。
4、对需要即刻抢救的患者,应先抢救后补写病历,或边抢救边观察记录,以不延误抢救为前提。
二、住院病历书写要求:
1、住院病历由住院医师或试用期医师书写,在主治医师指导下进行。
2、对新入院患者必须书写住院病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等,医师签全名。
3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成,最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录,待病情允许时再完成住院病历。
4、住院病历必须由主治医师及时审阅,做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后,修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。
三、入院记录书写要求:
1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同,能反映疾病的全貌,但内容要重点突出,简明扼要。
2、入院记录由住院医师书写,应在患者入院后24小时内完成。
3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化,但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
四、再次入院病历和再次入院记录的书写要求:
1、因旧病复发而再次住院的患者,书写再次入院病历和记录。因新发疾病而再次住院,不能写再次入院病历和记录,应按住院病历和入院己录的要求及格式书写,可将过去的住院诊断列入既往史中。
2、书写再次入院记录时,应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过,详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略,但如有新情况,应加以补充。
3、患者再次入院后,医师应将上次入院记录调出,并置于再次入院记录之后。
4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。
五、病历中其他记录的书写要求:
1、病程记录:首次病程记录应包括症状、体征,诊断和诊断依据,初步诊疗计划,重危患者观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录,一般病人每1 - 2天记录一次,慢性患者可3天记录一次,重危患者或病情突然恶化者应随时记录。
2、交班医师均需作出交班小结,接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
3、决定转院的患者,住院医师必须书写较为详细的转院记录,由组长审查签字。
4、出院记录和死亡记录应在当日完成,出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果,出院时情况、出院后处理方案和随诊计划,由经治医生书写,并同时抄写于门诊病历中,以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间及原因,经治医师书写,组长审查签字。
六、患者转院、出院、死亡,值班护士按规定排列顺序整理病历,在病房存档。
1.住院期间病案排列:
                    体温记录单(逆序)
                    医嘱单(逆序)
                    住院病历(顺序)
                    入院记录(顺序)
病程记录(顺序)
会诊记录(逆序)
特殊治疗单(逆序)  
化验粘贴单
X线检查记录
特殊检查单
出院记录单 
住院病案首页(封面)  
门诊病历
护理病历(顺序)
2.出院后病案排列:
住院病案首页(封面)
出院记录单(顺序)
入院记录(顺序)
住院病历(顺序)
病程记录(顺序)
会诊记录(顺序)
特殊治疗单
化验粘贴单(逆序)
护理病历(顺序)
X线检查记录
特殊检查单(顺序)
医嘱单(顺序)
体温单(顺序)
门诊病历